CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES FRENTE A SITUACIONES DE DESASTRES

Salud Mental en niños y adolescentes en situación de desastre natural

Declaración de la Unidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile


Los desastres naturales que han afectado recientemente a la zona central y sur de Chile pueden aumentar la aparición de trastornos mentales en la población. Los niños y adolescentes constituyen un grupo especialmente vulnerable para tales alteraciones lo que pudieran conducir a un mayor impacto en sus desarrollos personales. Las situaciones experimentadas pudieran producir traumas complejos con consecuencias psicológicas que pueden relacionarse con el grado de exposición a la cual se han sometido.

Los niños y adolescentes son sujetos de derecho siendo imperante que las necesidades especiales sean atendidas por parte de los adultos responsables y se realicen intervenciones activas de contención respecto de lo sucedido. La contención es un derecho y una medida potente de reconducción y de orden que va a permitir la elaboración de las experiencias vividas desde los niveles más concretos hasta otros más profundos como las emociones asociadas al sufrimiento y el temor.


Los niños y adolescentes son personas que se encuentran en crecimiento y desarrollo, construyendo activamente su identidad y personalidad, por lo que las experiencias asociadas al desastre pueden operar como fuerzas estresantes y de riesgo, pero también como una oportunidad para poder avanzar en la integración de elementos altamente positivos de cuidado, amor y solidaridad. Además, la mayor capacidad plástica de sus cerebros en desarrollo, pueden facilitar que las experiencias vividas sean incluidas como un elemento más de la vida que se lleva en este país, es decir, el terremoto y tsunami pueden facilitar el logro de una capacidad de autocontención.


Para poder comprender y por lo tanto, intervenir en las formas en que se afecta la salud mental de niños y adolescentes, se pueden establecer diferentes niveles de impacto según el tipo de exposición a las experiencias traumáticas y eventos consecuentes.


El primer nivel de exposición a experiencia traumática corresponde a todos los afectados directamente por el terremoto, es decir, la población que se extiende desde la Quinta Región a la Novena Región, incluida la Región Metropolitana.

El segundo nivel de exposición a experiencia traumática se produce como consecuencia de las necesidades de evacuación y reubicación de las personas afectadas.

El tercer nivel de exposición a experiencia traumática incluye a las personas que fueron afectadas directamente por el Tsunami, es decir, la población que se encontraba en la costa de la Quinta, Sexta, Séptima, Octava y Novena Regiones.

En un cuarto nivel de exposición a experiencia traumática se incluyen los afectados que fueron testigos posteriores de las consecuencias de las evacuaciones cuyas manifestaciones se producen como incertidumbre y preocupaciones por la situación en que se encuentra los amigos, familiares y los hogares. Esta exposición puede verse incrementada por las formas en que son difundidos los hechos a través de los medios de comunicación.

La intranquilidad civil puede constituir una experiencia traumática que emerge de manera asociada a la situación de crisis. La manifestación de conductas de pánico en la búsqueda de provisiones y agua, la presencia de saqueos y la violencia en las calles afectan a las personas incrementándose las reacciones de ansiedad y desconfianza de la población ante los informes y reportajes que los medios de comunicación entregan lo que a su vez se ve incrementado por los rumores de desorden social lo que puede ser observada en especial en los lugares de refugio.

Finalmente, un sexto nivel de exposición a experiencia traumática corresponde a la falta de coordinación y la variabilidad en la efectividad de las respuestas de los gobiernos regionales y centrales que dejan a las personas afectadas en ambientes inseguros por días, sumándose a ello el sentimiento de abandono y de exposición continua a peligro.

Medios de comunicación e impacto en los niños y adolescentes


La falta de regulación en la difusión de la información e imágenes asociadas al desastre pueden transgredir el derecho de contención de los niños y adolescentes. La importancia de poder moderar y modular las noticias, donde no sólo se narren los hechos sino que se entregue un significado mediado, es decir, con el respaldo de los conocimientos de los profesionales de la psicoeducativos respecto de las expresiones de las personas, contribuye a la construcción de un sentimiento de mayor certeza y predictibilidad para los niños.





Es fundamental que en las situaciones de experiencia traumática los medios favorezcan la contención a través de señales de aliento, de psicoeducación y apoyo a los diferentes aspectos educativos que previenen la aparición de los problemas y trastornos en salud mental, sugiriéndose la participación de personas expertas en salud mental como parte de los equipos de comunicaciones presentes.



Población de riesgo
Según el grado o nivel de exposición a las experiencias traumáticas, se pueden identificar grupos de niños y adolescentes que presentan mayor riesgo de presentar problemas de salud mental y trastornos mentales.





Los niños y adolescentes que han tenido que ser trasladados de sus hogares y separados de sus familias constituyen un grupo de riesgo además de la emergencia de problemas como la falta de documentación que puede afectar la reintegración a las actividades escolares y atención en salud.





Otro grupo lo constituyen los niños y adolescentes que han sido rescatados de condiciones amenazantes para su integridad y la de sus familias, que han debido ser reubicados en refugios u otros lugares desconocidos para ellos.
Los niños y adolescentes que han sufrido la pérdida de sus seres queridos por fallecimiento traumático constituyen un grupo de especial cuidado.



Problemas de salud mental emergentes en niños y adolescentes


Las manifestaciones de los síntomas y cambios en el comportamiento, así como la manera en que cada niño o adolescente vivencia, comprende y le da significado a las situaciones experimentadas, variarán según las etapas del desarrollo en que se encuentren. Es así como los niños pequeños, en período preescolar, pudieran presentar cambios en la regularidad de los ciclos de sueño, vigilia y alimentación, comportamientos de búsqueda de proximidad con las figuras de apego y ansiedad de separación, comportamientos regresivos ( enuresis, cambios en el lenguaje, etc), temores y fobias, irritabilidad y en algunos casos, alteraciones más específicas relacionadas con la experiencia traumática de reexperimentación con pesadillas, comportamiento de evitación, baja de la atención o hiperactivación ansiosa. Estos síntomas hacen sospechar la presencia de un trastorno por estrés postraumático por lo que se requiere de atención especializada.


En el período escolar, se pueden presentar síntomas similares a los descritos, apareciendo conductas de rechazo escolar, alteraciones en el sueño, desatención y temores específicos concretos asociados al desastre natural.



En el período de la adolescencia, se pueden observar síntomas de ansiedad con somatización de la angustia, crisis de angustia y eventualmente de pánico, depresión y consumo de alcohol o drogas con posibles cambios en la conducta, pudiendo aparecer comportamientos de transgresión de las reglas y de desafío de la autoridad.


Acciones para intervenir en el enfrentamiento de la experiencia


Para poder organizar las acciones de manera coordinada y eficaz, es necesario establecer diferentes niveles de intervención. Estos niveles son de orden personal, familiar y social ampliado, destacando la reagrupación de la comunidad local como un factor primordial de protección.


En la reconstrucción se debe promover la articulación de las redes sociales y comunitarias, con liderazgos claros que en conjunto operan como factores de protección que incrementan la solidez de las uniones de las personas y disminuyen la ansiedad. Los líderes deben poder conducir a la comunidad como si esta fuese una familia, es decir, tiene que estar presentes, deben manejar la información que se tiene, deben promover que las funciones básicas de cuidado, protección y comunicación se desarrollen.

Además, se requieren roles claros que permiten la diferenciación lo que ayuda a que los menores perciban que la rutina o la regularidad se ha recuperado.
Es necesario que las organizaciones de personas operen con el suficiente grado de flexibilidad favoreciendo los aspectos constructivos. Es fundamental que las personas reasuman los puestos de trabajo lo antes posible y se coordinen con las organizaciones civiles durante el período de crisis.

Intervenciones con los niños y adolescentes
Como medidas inmediatas de intervención para los niños y adolescentes, es importante que tanto las familias como las instituciones de educación entreguen el tiempo suficiente y de manera escalonada para tratar lo acontecido. La contención de la familia y de la comunidad debe ser efectuada por los equipos psicoeducativos que poseen información periódica y clara respecto de las acciones frente a los eventos como réplicas, asegurar la distribución de los alimentos y agua, etc. Se debe fomentar la continuación de las actividades normales para el desarrollo, que los niños jueguen y se diviertan, que comiencen los nuevos aprendizajes que pueden ser difundidos también a través de los medios de comunicación.


Es fundamental que la rutina diaria se mantenga con horarios regulares y predecibles.
Los colegios deben prepararse para funcionar lo antes posible y generar espacio o jornadas iniciales donde se traten las situaciones de catástrofe, donde se medie la expresión de emociones y se fomente la solidaridad y el aprendizaje sobre la experiencia vivida. Se debe destinar todo el tiempo que sea necesario.

Lo que se aprende

Los hechos que tienen este carácter impredecible, caótico y traumático, pueden ser sentidos inicialmente como ajenos a la vida habitual y a sí mismos. Para que se conviertan en algo constructivo deben ser ubicadas lentamente en nuestra historia de vida. Esto se denomina elaboración. Es necesario que las experiencias traumáticas vividas se elaboren para poder continuar el desarrollo. Es necesario fomentar la integración de la realidad, comprender y contener las reacciones emocionales bajo el estrés, promover una conducta activa para retomar el curso regular de las funciones personales en la medida de lo posible y potenciar las acciones en redes sociales y afectivas.


Las consecuencias a mayor plazo pueden representar mayores posibilidades para aprender a tener mayor tolerancia a la frustración y aprender a desarrollar tolerancia ante la adversidad.


Por otra parte, es posible que las consecuencias de las experiencias vividas se traduzcan en la aparición de problemas o alteraciones más intensas y persistentes en el comportamiento y afectividad de niños y adolescentes. Debido a lo anterior, es fundamental que se realice una detección temprana de los posibles trastornos de modo de poder efectuar las intervenciones pertinentes.



Niños expuestos a desastres: el papel del profesional de la Salud Mental
Los desastres masivos, ya sean naturales, tecnológicos o provocados por el hombre, tienen
un gran peso en la vida humana y repercuten física, psicológica y económicamente entre los
supervivientes. Afectan a individuos, familias y comunidades enteras.
Los últimos años han sido testigo de un crecimiento significativo en el aumento de la
mortalidad por casi todo tipo de desastres. Clínicos e investigadores se han propuesto
elucidar el tipo, extensión y riesgos de respuestas desadaptativas de los niños frente a un
desastre masivo.
Se ha visto que los efectos psicológicos adversos pueden ser severos y de larga duración,
incluso en niños preescolares, y que podrían persistir incluso en un aparente funcionamiento
social normal.
¿Qué entendemos por Desastre?
Es un hecho relativamente súbito, más o menos limitado en el tiempo, público, y que daña
extensamente propiedades y vidas, generando un impacto disruptivo en el funcionamiento
social y en las rutinas básicas diarias de niños y familias (ej. terremotos, guerras,
inundaciones&).
Cuando los recursos se agotan, un desastre que afecte a la infraestructura comunitaria
puede resultar en desempleo, falta de vivienda y comida, servicios deficientes en salud y
salud mental, cierre de escuelas, absentismo escolar y laboral, disfunción familiar y
desplazamientos de grandes poblaciones.
Se suelen combinar tres tipos de experiencia ante un desastre: terror, dolor tras las pérdidas,
y disrupción de la vida normal.
Los niños sienten la disrupción en su familia, vecindario y escuela.
¿En qué consiste la Teoría Sistémica del Desastre?
Desastres y el Sistema de Salud Mental!
Los desastres masivos suponen un desafío para los sistemas de salud mental a diferentes
niveles:
• Ambiental: Se produce un aumento masivo de las necesidades.
• Sistémico: Se necesitan una orientación multidisciplinar y una colaboración social
multisistémica para controlar el impacto generado.
• Práctico: Problemas de alojamiento, desempleo extenso, organización, difusión de la
información y comunicaciones.
• Teórico: El sistema de salud mental carece de una teoría amplia e integradora del
desastre masivo.
• Profesional: Los programas de aprendizaje en salud mental no proporcionan un
entrenamiento de intervención ante el desastre.
Los profesionales por todo ello carecen de un adecuado conocimiento diagnóstico y
terapéutico, lo que puede crear una baja tolerancia al estrés que conlleva la situación.
¿Cuáles son los Estadios del Desastre?
I. Consiste en el propio hecho ocurrido, el desastre primario, y los intentos para aliviar sus
efectos inmediatos como el rescate del máximo número de víctimas posible y el proveer
de las necesidades básicas (comida, agua y refugio) a la población afectada.
II. Son los cambios masivos en la estructura y funcionamiento de la sociedad (instauración
de centros de evacuación, ciudades-camping, movimientos de refugiados&), que
pueden llevar a una pérdida de las normas, estructuras y funciones previas. Se solapa
con el estadio I.
III. Generalmente tras 18 a 36 meses del desastre, las cosas se estabilizan. Es entonces
cuando las pérdidas socioculturales generadas se tornan una amenaza para la
permanencia de una identidad e ideología colectivas. A menudo, aún cuando los
estadios I y II se han podido manejar bien, el estadio III es descuidado, aflorando sus
efectos incluso años después.
¿Cuáles son las reacciones de los niños ante el desastre?: El Síndrome del Desastre
Los desastres afectan a múltiples dimensiones en la realidad del niño: política, social,
cultural, física, familiar, material y personal. Por ello el Síndrome del Desastre engloba todos
los aspectos de las estructuras cognitivas en desarrollo y capacidades del niño.
Para poder ayudar, el profesional en salud mental debe reconocer y ayudar a restaurar las
diferentes dimensiones de la realidad destruida.
La severidad de la respuesta depende de muchos factores como el nivel de exposición, nivel
de desarrollo, cultura, soporte parental y personalidad previa.
Los niños pueden estar en estado de shock y embotamiento horas o días inmediatos al
desastre.
Los síntomas disociativos como despersonalización o desrealización pueden ser la primera
defensa contra la experiencia antes de comenzar el prolongado proceso de reconstrucción
del mundo interno y ambiente externo.
Los niños preescolares mostrarían cambios conductuales y comportamientos regresivos (ej.
irritabilidad, alteraciones del sueño, ansiedad de separación, temores, conducta demandante
o dependiente&). Los niños mayores tendrían alteraciones en el funcionamiento consciente,
aunque el funcionamiento moral pareciera progresar.
Los estudios sugieren que padres y profesores tienden a relatar menos síntomas
postraumáticos en los niños que los propios niños. Los clínicos deben evaluar directamente
al niño y no quedarse exclusivamente con lo que relatan los demás.
Si el desastre es limitado y bien controlado, la mayoría de las reacciones patológicas en
niños cederían en el primer año; pero si el funcionamiento comunitario está sustancialmente
alterado, los síntomas podrían persistir durante años.
Los niños pueden mostrar una combinación de algunos o muchos de los siguientes tipos de
síntomas post desastre:
a) Síntomas específicos de Estrés Postraumático:
• Reexperimentación persistente e intrusa del trauma, que en los niños esto puede
expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos
del trauma, en sueños recurrentes sobre el acontecimiento o pesadillas, en
reescenificación del acontecimiento o en la descripción de imágenes traumáticas
muy vívidas visuales, olfativas, auditivas o cinestésicas.
• Evitación persistente de estímulos asociados al trauma como lugares, personas,
pensamientos o actividades, que puede ser activa o pasiva.
• Embotamiento de la reactividad general del individuo que podemos ver en forma de
una reducción acosada del interés en actividades significativas en el pasado,
sensación de desapego frente a los demás, restricción de la vida afectiva, sensación
de un futuro limitado y pérdida de habilidades del desarrollo recientemente
adquiridas.
• Síntomas persistentes de aumento de activación (arousal) como dificultades para
conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para
concentrarse, hipervigilancia o respuestas exageradas de sobresalto.
b) Temores y conducta dependiente:
• Reactivación de viejos temores o miedos, intensificación de los actuales o aparición
de nuevos.
• En niños pequeños, los miedos pueden conducir a conductas dependientes,
dificultad en separarse de los cuidadores o rechazo a ir a la escuela.
c) Depresión y Sufrimiento:
• Los síntomas afectivos se ha sugerido que serían parcialmente secundarios a las
reacciones postraumáticas.
• La reacción de dolor o sufrimiento traumática incluiría preocupación persistente con
búsqueda o pensamientos hacia los difuntos, sentimientos de incredulidad sobre la
muerte o ira y desprecio por otros.
d) Disociación:
• Los desastres pueden ser percibidos como una abrumadora interrupción de la
experiencia humana, distorsionando los supuestos básicos individuales tanto
cognitivos (ej. ¿qué es real y qué imaginario?) como existenciales (ej. ¿me está
pasando a mí?).
• Las reacciones disociativas pueden estar manifestadas por síntomas que reflejan
una discontinuación de la experiencia personal. Los niños pueden tener experiencias
de estar fuera de su cuerpo, percibir la vida como un sueño o una película y oír
voces de o ver gente que ha fallecido.
• Si persisten pueden generar una alteración a largo plazo en las funciones
integrativas de identidad, memoria y/o conciencia.
¿Qué factores determinan la respuesta de los niños ante el Desastre?
Observamos factores relativos a diferentes aspectos:
A) Factores relativos al Desastre:
Cuando el desastre es severo, los niños han de enfrentarse a un gran número de
problemas: falta de comida, agua y refugio, daños en la propiedad, alojamiento
inadecuado, violencia, falta de cuidados médicos, recuerdos traumáticos, reubicación,
separación de los padres, crisis económica&
Como más severa sea la exposición traumática más extrema tiende a ser la reacción (ej.
proximidad al epicentro de un terremoto, zona de impacto de un huracán, lugar de un
ataque misil&).
Como más cruel sea la experiencia vivida más severa será la respuesta (ej. presenciar a
gente muy dañada o ver cuerpos mutilados, enfrentarse a una amenaza a la propia vida,
sufrir pérdidas humanas y especialmente de familiares&).
Los desplazamientos continuos también son predictivos de una peor respuesta
psicológica.
Los niños sometidos a varias experiencias traumáticas son más proclives a tener más
síntomas postraumáticos.
B) Factores relativos al Niño:
Edad: Las variaciones entre los diferentes estudios hace difícil generalizar. Los niños
pequeños se consideran más vulnerables, con más problemas de conducta, miedos,
síntomas regresivos y problemas de separación. En cambio, la depresión y la ansiedad
son más características de niños mayores y adolescentes.
Este hecho reflejaría distintas maneras de expresar el mismo dominio sintomático básico
en grupos con diferentes niveles de madurez cognitiva y afectiva.
Género: Los resultados son contradictorios. Algunos estudios no encuentran diferencias
de género. Otros sugieren más síntomas internalizados en las niñas (depresión,
ansiedad, miedos) y conductas externalizadas en los chicos (alteraciones conducta,
agresiones&). Las chicas tienden a ser descritas como con mayor capacidad de reacción
y adaptabilidad en la infancia, pero más vulnerables en la adolescencia.
Vulnerabilidades y alta capacidad de adaptación: Los niños con patología previa,
particularmente síntomas de ansiedad y dificultades de aprendizaje, y niños que hayan
sufrido más hechos traumáticos en el pasado (ej. divorcio padres, accidentes&), son más
proclives a tener síntomas severos después de un desastre. En contraste, los niños
alegres y con alta capacidad de reacción incluso cuidan a los adultos durante y después
de un estresor mayor. Suelen tener también facilidad de aprendizaje y de resolver bien los
problemas.
Habilidades resolutivas: Estrategias de afrontamiento negativas o defensas más
inmaduras para afrontar el estrés están asociadas con mayor persistencia sintomática a lo
largo del tiempo.
C) Factores relativos a la Familia:
Reacción de los padres: La presencia de adultos cuidando a los niños durante y después
de un estresor mayor está considerado el factor protector más importante y consistente.
La reacción de los padres al desastre y su habilidad para contener la ansiedad,
especialmente la de la madre, está generalmente correlacionada con la severidad de la
respuesta del niño.
Funcionamiento del sistema familiar: Las familias con grados extremos de cohesión (o
muy disgregadas o muy rígidas), no suelen aportar un soporte apropiado que permita al
niño procesar las experiencias traumáticas y alcanzar una resolución constructiva.
Cuidar el soporte, unos patrones de comunicación abierta y sensibilidad hacia las
necesidades del niño permitirá a niños y padres regular un proceso adecuado y discutir
hechos relativos al desastre cuando sea necesario.
Por otra parte, el estrés parental puede llevar a un grado de preocupación que implique
una sobreprotección hacia los hijos, que interferirá en el proceso saludable de resolución.
D) Factores Sociales y Culturales:
Amistades: Son valiosos recursos de afecto recíproco y apoyo, asistencia mutua y
seguridad emocional fuera del contexto de la intimidad familiar. También se incluirían
relaciones de apoyo con profesores y otros adultos.
Comunidad: La fortaleza interna de una comunidad bajo el desastre es el resultado de la
operación de varios factores y procesos: un liderazgo efectivo, cohesión social, poder
institucional, servicios de emergencias disponibles, infraestructura apropiada, planes
preparados de desastres y una fortaleza común que depende de factores culturales
(educación, ideología&)
Cultura: Algunas culturas favorecen que los niños expresen sus sentimientos
displacenteros y de estrés y otras no, lo que debe ser tenido en cuenta por los clínicos
cuando planean intervenciones de tratamiento, ya que la cultura media en la ideología y la
identidad.
En los casos más extremos, hay culturas que permiten a los niños afrontar riesgos que
transcienden a su edad (ej. niños soldados, explotación sexual).


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http://www.med.uchile.cl/2010/marzo/4039-salud-mental-en-ninos-y-adolescentes-en-situacion-de-desastre-natural.html